עורך דין תביעות סיעוד

אדם מוגדר כסיעודי אם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות (או 2 פעולות, אם אחת מהן היא אי-שליטה בסוגרים).

הבעיה היא שההערכה סובייקטיבית ותלויה בבודק. הכנה נכונה לבדיקה זו היא קריטית.

סיעוד מביטוח לאומי מול פוליסה פרטית: מה ההבדל?

טעות נפוצה היא לבלבל בין שני המסלולים העיקריים לקבלת גמלת סיעוד. מדובר בשני גופים שונים, ושתי תביעות נפרדות.

• גמלת סיעוד מביטוח לאומי: זוהי זכות בסיסית הניתנת על ידי המדינה. הגמלה תלויה במבחן ADL וגם במבחן הכנסות. לרוב, הגמלה ניתנת כ"שירות" (שעות טיפול בבית) ולא כתשלום כספי.
• גמלת סיעוד מפוליסה פרטית (דרך קופ"ח או חברת ביטוח): זוהי תביעה חוזית. היא תלויה אך ורק במצב הרפואי-תפקודי (מבחן ADL או "תשישות נפש") ואינה תלויה במבחן הכנסות. הגמלה משולמת כקצבה חודשית קבועה (לרוב 5,000 – 15,000 ש"ח לחודש).

ניתן וצריך לתבוע את שני הגופים במקביל. קבלת גמלה מביטוח לאומי אינה פוטרת את חברת הביטוח הפרטית מתשלום, ולהיפך. למעשה, קבלה מביטוח לאומי יכולה לשמש כראיה תומכת חזקה בתביעה מול חברת הביטוח.

תפקידו של עורך דין תביעות סיעוד

כאשר אתם מגישים תביעת סיעוד, אתם מתמודדים מול מחלקה משפטית וצוות רפואי של חברת ביטוח גדולה. תפקידו של עורך דין העוסק בתחום הסיעוד הוא לאזן את חוסר השוויון הזה.

הטיפול המשפטי אינו מתחיל רק לאחר קבלת הדחייה, אלא הרבה לפני:

1. שלב איסוף החומר: אנו מנתחים את הפוליסה לעומק, מאתרים את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, כולל מסמכים התומכים במקרים של תביעת נכות אם קיימת.
2. הכנה לבדיקת ADL: אנו מדריכים את המשפחה ואת המבוטח כיצד להתנהל מול המעריך מטעם חברת הביטוח, מה להדגיש ומהן "המוקשים" שיש להימנע מהם.
3. חוות דעת רפואית נגדית: במקרים רבים, אנו שולחים את המבוטח להערכה תפקודית פרטית אצל רופא גריאטר. חוות דעת זו סותרת את קביעת רופא חברת הביטוח ומהווה ראיה מכרעת בבית המשפט, בדומה למקרים של נזקי גוף מנפילה או נזקי גוף אחרים.
4. ניהול הערעור והתביעה: לאחר דחייה, אנו מנסחים מכתב ערעור מנומק משפטית. אם הערעור נדחה, אנו מגישים תביעה לבית המשפט ומנהלים את התיק עד להשגת הפיצוי המלא.

ניהול תיק סיעוד דורש הבנה עמוקה לא רק בענייני דיני נזיקין וביטוח, אלא גם בנהלים הרפואיים ובבירוקרטיה הסבוכה של ייפוי כוח מתמשך והגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט.

מאבק סיעודי הוא לא מאבק שכדאי לנהל לבד

הטיפול בהורה מבוגר דורש משאבים נפשיים ופיזיים עצומים. המאבק מול חברת ביטוח הוא חזית נוספת שאתם לא צריכים לנהל לבד. דחייה של תביעת סיעוד היא כמעט תמיד רק מהלך פתיחה של חברת הביטוח, מתוך ציפייה שתתייאשו.

הגשת תביעה בליווי משפטי מעבירה את המסר שאתם לא תוותרו על מה שמגיע לכם. במקרים רבים, עצם הגשת תביעה מנומקת על ידי משרד עורכי הדין חן אברהם ושות' מובילה את חברת הביטוח לחשב מסלול מחדש ולהציע פשרה הוגנת, עוד לפני הגעה לבית המשפט. אם נפגעתם או הוריכם נדחו, צרו קשר לבדיקת התיק ללא התחייבות.